Impacto de la Enfermedad Neumocócica en Argentina Como es sabido que la neumonía neumocócica representa, en los Estados Unidos, casi 32% de los pacientes aislados. A su vez, la enfermedad neumocócica es básicamente una enfermedad de los dos extremos de la vida, sobre todo pacientes pediátricos antes de los dos años de edad y pacientes gerontes. Entre 70 y 85% de las enfermedades neumocócicas invasivas ocurren antes de los 2 años de edad. La mortalidad de la enfermedad neumocácica invasiva es alta, de 13 a 40%, especialmente en los grupos de riesgo aún con el uso de antibióticos adecuados. ¿Cuál es el impacto de la enfermedad neumocócica en la Argentina? En general hay alrededor de 500 meningitis neumocócicas oficialmente confirmadas por año en nuestro, país, de las cuales el 80% es en menores de 2 años. Fallece un 25% de los pacientes; comparativamente esta mortalidad no es tan alta como parece, ya que en Brasil fallece un 30% e incluso en Estados Unidos la mortalidad es bastante elevada, de dos dígitos. Otro 30% quedan con secuelas. En cuanto a la neumonía neumocócica en la Argentina, hay entre 15.000 y 30.000 casos por año. En la otitis media aguda, la infección neumocácica representa 40% de los aislamientos, de los cuales entre 70 y 80% son pacientes menores de 2 años, lo que representa un costo anual estimado de $ 25.000.000 según un estudio que hemos realizado. Los datos muestran que en nuestro país hay permanentemente entre 1,5 y 2 niños internados por meningitis, y se estima que hay alrededor de 500.000 casos por año de otitis media aguda (OMA). El neumococo es la primera causa de muerte en las bacteriemias y hay más de 500 muertes por año, es decir, prácticamente mueren 1,5 chicos por día por enfermedad neumocócica. Esto muestra que el impacto de la enfermedad neumocócica es significativo. Quiero comentar brevemente los mecanismos de resistencia del neumococo. La resistencia no está mediada por betalactamasas sino que básicamente está mediada por cambios cromosómicos que modifican la afinidad de las proteínas de unión a las penicilinas (PBP, penicillin-binding proten). Los neumococos presentan seis PBP. Se discute si la más importante es la PBP2 a , PBP2b o PBP1 b, pero en sí, lo esencial es que este cambio de afinidad no es universal a todo el género ni toda la especie, si no que hay muchas variaciones entre las distintas cepas, y cambia mucho también desde el punto de vista regional, por lo que la resistencia a los distintos antibióticos no es igual en Estados Unidos, en la Argentina, o por ejemplo, Hungría. En general, las variaciones de las cepas con alta resistencia tienen alteraciones en la PBP1a, PBP1b y PBP2. Las cepas con resistencia a las cefalosporinas de tercera generación tienen alteraciones en la PBP1a y PBP2x. Esto explica porqué hay resistencia cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas de tercera generación ya que comparten alteraciones en las mismas PBP. Otro dato es que en el mecanismo de resistencia por vía conjugación tipo plasmidial hay un transposoma, el 1545, que está presente en ciertas cepas y confiere resistencia a macrólidos, tetraciclinas, cloramfenicol y algunos aminoglucósidos, pero aparentemente este patrón no es el que se presenta en Argentina. Finalmente, hay algunos patrones de penicilino-resistencia que se acompaña de resistencia a otros antibióticos; por ejemplo, hay cepas penicilino-resistentes que son resistentes a eritromicina, tetraciclinas, cotrimoxazol y cloramfenicol, aunque pueden haber variaciones entre ellas. Pero también hay resistencia independiente de la penicilino-resistencia, como es el ejemplo de las quinolonas y la rifampicina. Estas cepas, por ejemplo, pueden ser resistentes a las quinolonas pero pueden ser sensibles a la penicilina, es decir, es una resistencia totalmente independiente de lo que pasa con la penicilina. Esto es importante desde el punto de vista de la selección de antibióticos. Por lo que sabemos, no se ha detectado resistencia a la vancomicina ni a la teicoplanina. Por lo tanto, tenemos al neumococo como un agente protagónico provocando infecciones focales e invasivas con un impacto significativo y altos niveles de resistencia como veremos más en detalle a continuación en las neumonías, la otitis media aguda y la meningitis.